Vul het onderstaande vragenformulier zo volledig mogelijk in, bedenk hoe meer informatie u vertstrekt hoe beter wij u kunnen helpen.
Vragen met een sterretje (*) zijn verplichte velden, voor de rest bepaald u zelf of u de vraag wel of niet beantwoord. Maar zelfs al lijken de vragen niet direct van toepassing dan kunnen zij ons toch behulpzaam zijn bij het beoordelen van uw situatie. Natuurgeneeskunde behandeld "heel de mens" en niet alleen de klacht of symptoom en juist daarom kunnen ogenschijnlijk onbelangrijke zaken wel degelijk een belangrijke rol spelen.

En ja, het is een hele lijst. Neem er dus wel de tijd voor, maar realiseer u dat u ook bij een gewoon consult een lange vragenlijst dient te beantwoorden en dat daarnaast het consult zelf ook nog gemiddeld een uur duurt.
Blijven er belangrijke vragen onbeantwoord of als wij behoefte hebben aan aanvullende informatie, dan nemen wij alsnog even contact met u op.

Vragenformulier Online Consult
Naam  *
Voornaam  *
Adres + huisnummer  *
Postcode  *
Woonplaats  *
Telefoonnummer  *
E-mail
Geboortedatum  *
Geslacht, man of vrouw  *
BSN (Sofi-nummer)  *
Bankrekeningnummer  *
Huisarts, naam/adres
Specialist, naam/adres
Omschrijf uw huidige klachten  *
Diagnose gesteld door huisarts/specialist, zoja wat is de diagnose  *
Wat heeft u er al aan gedaan
Gebruikt u medicijnen, zoja welke
Wat is uw gewicht en lengte
Welke ziektes heeft u eerder gehad
Welke ziektes komen er in uw familie voor
Kunt u uw karakter omschrijven
Hoe verloopt de menstruatie
Hoe is uw nachtrust
Hoeveel drinkt u per dag
Hoe is uw eetlust
Rookt u, gebruikt u drank en/of drugs
Ondervind u invloeden van weersomstandigheden
Eventuele opmerkingen of aanvullingen
* Vereiste velden

Na het invullen en verzenden van het formulier dient u over te gaan tot de betaling voor het consult.
(dit hoeft uiteraard niet meer als u dit al vooraf heeft gedaan)
Pas als de betaling voor het consult is ontvangen wordt het formulier in behandeling genomen.